Ostéoporose

 

 

L'ostéoporose est une maladie caractérisée par une fragilité excessive du squelette, due à une diminution de la masse osseuse et à l'altération de la micro-architecture osseuse. La solidité de l'os résulte d'un équilibre subtil entre deux types de cellules osseuses : les ostéoblastes, qui solidifient l'os, et les ostéoclastes (responsables de la résorption osseuse), qui les fragilisent. Une activité dominante des ostéoclastes conduit à l'ostéoporose qui peut résulter d'un capital osseux insuffisant en fin de la croissance, soit d'une perte osseuse excessive lors de la vieillesse.
Des facteurs génétiques, nutritionnels et environnementaux déterminent l'acquisition du capital osseux pendant la croissance, puis la perte osseuse.

 

C'est une maladie fréquente chez les femmes après la ménopause car la masse osseuse diminue avec l'âge et avec la carence en hormones féminines (œstrogènes). Elle touche moins souvent les hommes que les femmes et exceptionnellement les enfants.

 

Il s'agit d'un facteur de risque important de fractures osseuses (en particulier du col du fémur).

 

 

Facteurs de risque

 

 

 

L'hérédité est le déterminant le plus important du capital osseux acquis en fin de croissance. Les filles de mère ostéoporotique ont une densité osseuse plus basse et font davantage de fractures que les filles de mère non ostéoporotique. On n'a cependant pas pu identifier un gène unique de l'ostéoporose ; le déterminisme de l'ostéoporose est multigénique.

Au niveau génétique, plusieurs mutations sur les gènes LPR5 et LPR6 (low-density lipoprotein receptor) semblent corrélées avec un risque légèrement accru d'ostéoporose.

 

Une déficience prolongée en calcium conduit tôt ou tard à l'ostéoporose, ou aggrave une ostéoporose en cours de développement ; cependant la plus grande partie des ostéoporoses dans le monde semblent être dues à d'autres causes2.

 

L'exposition au cadmium aggrave ou provoque des pertes osseuses.

 

De façon globale, les facteurs de risque de développer une ostéoporose sont :

 

  • l'âge élevé,
  • l'origine ethnique (les sujets caucasoïdes y sont plus sensibles),
  • le sexe féminin,
  • les antécédents familiaux de fracture du col du fémur,
  • mauvais équilibre acido-basique de l'organisme,
  • la consommation excessive d'alcool, de café, de tabac,
  • le faible indice de masse corporelle,
  • certaines carences :
    • carence en calcium,
    • carence en protéines,
    • carence en vitamine D (déficit d'ensoleillement et/ou d'apport nutritionnel),
  • la sédentarité, l'immobilisation prolongée,
  • le déficit en hormones sexuelles :
    • ménopause précoce spontanée ou induite,
    • castration (dans les deux sexes) chimique ou chirurgicale,
    • puberté tardive,
  • L'exposition au plomb (en diminution depuis l'interdiction du plomb dans l'essence) et au cadmium. Le cadmium est une cause connue depuis longtemps pour les fortes expositions, causes de lésions osseuses, notamment ostéoporotiques. Chez le rat il perturbe le système hormonal, et chez la souris, il aggrave la perte osseuse induite par un déficit hormonal. Mais on a récemment (2006) montré qu'une faible exposition a aussi des effets osseux négatifs chez l'homme. Les femmes de 53 à 64 ans sont à la fois les plus sensibles à la rétention du cadmium (qui semble ensuite diminuer légèrement) et à l'ostéoporose. Chez 820 femmes étudiées en Suède, le taux de cadmium urinaire était statistiquement corrélé à une diminution de la densité osseuse, négativement associée à l'hormone parathyroïdienne (impliquée dans le métabolisme osseux) et positivement associée à la désoxypyridinoline urinaire (marqueur de résorption osseuse), y compris dans le sous-groupe des femmes les moins exposées et n'ayant jamais fumé (le tabac est une des sources de cadmium). La gravité des effets osseux augmentait après la ménopause3 ;
  • certaines maladies hormonales hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, diabète insulinodépendant, hypercorticisme (maladie de Cushing, etc.), hyperandrogénisme, syndrome de Klinefelter, syndrome de Turner ;
  • certaines maladies métaboliques : hémochromatose génétique, hypercalciurie isolée, idiopathique ou familiale, …
  • les rhumatismes inflammatoires : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante ;
  • d'autres maladies chroniques : insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatocellulaire, cirrhose, mastocytose,
  • certains traitements, en particulier corticothérapie prolongée, analogues du GnRH, anti-aromatases.

 

 

Calcium, vitamine D et protéines

 

Il est globalement reconnu qu'un apport suffisant en calcium et vitamine D aide à prévenir l'ostéoporose. Le calcium constitue, avec le phosphore, la charpente minérale de l'os. La vitamine D permet une bonne minéralisation en calcium du squelette.

 

Selon les termes d'un rapport conjoint de la FAO et de l'OMS, « la contribution de la déficience en calcium à l'apparition de l'ostéoporose est bien documentée dans les expérimentations sur animaux ; elle est beaucoup plus controversée chez l'humain, étant donné que dans beaucoup d'études les grandes variations d'apport calcique dans les populations à travers le monde n'apparaissent pas associées à une quelconque variation de la prévalence de l'ostéoporose. De nombreuses autres études aboutissent à la conclusion que la prévalence des fractures de la hanche est liée aux apports en protéines animales et aussi, paradoxalement, aux apports calciques. »

 

Un apport suffisant en protéines est également nécessaire pour avoir un bon métabolisme osseux, mais un excès de protéines, notamment animales, peut générer une acidification de l'organisme lors de la digestion de celles-ci (et donc une déminéralisation). Il a par exemple été constaté que la prévalence des fractures de la hanche, dont l'ostéoporose est l'un des facteurs de risque, est liée aux apports en protéines animales. Une revue des études existantes indique ainsi que, si une alimentation essentiellement végétale est corrélée avec une densité minérale osseuse plus faible, elle est également corrélée avec un taux plus faible de fracture de la hanche.

 

 

Mauvais équilibre acido-basique de l'organisme

 

Pour des raisons d'équilibre, le corps humain va essayer de réguler la balance du pH interne de notre organisme (car tout déséquilibre peut générer des troubles organiques). Ce déséquilibre acido-basique implique des modifications de l'excrétion acide rénale et des hormones parathyroïdiennes (favorise l'ostéolyse), et semble bien souvent d'origine diététique.

 

On a d'abord supposé que l'ingestion d'aliments acidifiants ou alcalinisants avait un effet direct sur l'os, car le squelette joue un rôle dans l'équilibre acido-basique en délivrant, entre autres, du calcium chaque fois qu'il y a un excès d'acides disponibles. En effet, les os représentent la plus grande réserve alcaline de l’organisme, mais on en trouve aussi dans les dents. Pour ces mêmes raisons (parce que ces aliments sont acidifiants) on a déconseillé de consommer trop des aliments suivants quand on a de l'ostéoporose :

 

  • alcool
  • café
  • protéines et viande
  • sucre blanc, pâtisseries
  • pains

 

remarque : Les produits laitiers (et principalement les fromages) sont acidifiants. Mais ils ne semblent pas favoriser l'ostéoporose, peut-être par leur haute teneur en calcium.[réf. nécessaire] En revanche leur efficacité pour prévenir les fractures et l'ostéoporose est faible.

 

Les études disponibles en 2011 laissent plutôt penser que ce n'est pas l'alcalinité des aliments, mais d'autres facteurs de nature plus pharmacologique qui leur font favoriser ou au contraire inhiber la décalcification, la résorption osseuse et l'ostéoporose.

 

Lors d'une étude sur les effets de certains composants de l'alimentation humaine sur la résorption osseuse, des chercheurs ont ajouté au régime alimentaire de rats de laboratoire une part plus importante de légumes, fruits, haricots, noix et graines, champignons, sources de glucides et de boissons. L'effet sur la résorption osseuse était mesuré par le taux d'excrétion urinaire du tritium rejeté par les os des rats préalablement traités durant 6 semaines avec de la tétracycline tritiée. Lors de cette expérience, 1g/j de certains aliments secs (fenouil, céleri-rave, orange, pruneaux, haricot français et champignons sauvages et d'élevage (Agaricus hortensis et Boletus edulis) et des résidus lyophilisés de vin rouge ont inhibé la résorption osseuse de façon significative (P < 0,05) pour des raisons encore mal comprises, qui pourraient être liées à des propriétés pharmacologiques de ces aliments plus qu'à leurs contenu en minéraux et acides aminés de base.

 

 

Sédentarité, immobilisation prolongée

 

L'un des meilleurs moyens de se protéger contre l'ostéoporose est la pratique d'activités physiques. En effet, l'activité physique va solliciter l'ossature et va donc la renforcer.

 

 

Faible indice de masse corporelle

 

Le risque d'ostéoporose est faible chez les personnes en surpoids pour deux raisons :

 

  • l'excès de graisse augmente le taux d'œstrogène (qui protège contre la perte osseuse rapide) ;
  • il y a une pression et une sollicitation plus importante de l'ossature. Ce qui la renforce.

 

Mais si le surpoids peut protéger de l'ostéoporose, il a aussi de nombreux autres impacts négatifs sur la santé.

 

 

Signes et symptômes

 

L'ostéoporose ne s'accompagne habituellement d'aucun signe. Sa présence majore très sensiblement le risque de fracture. S'il est largement considéré que ce risque est inversement corrélé à la densité minérale osseuse, un grand nombre de sources indiquent au contraire que la densité osseuse ne semble pas être systématiquement associée à un taux de fracture plus important, contrairement à l'association avec la qualité du tissu osseux, voire qu'il n'y a pas de lien causal direct entre une faible densité osseuse et le risque de fracture.

 

Le fait qu'une personne âgée se voûte et que sa taille diminue est un indice d'ostéoporose. Ainsi, ces symptômes peuvent indiquer l'existence de tassements successifs asymptomatiques et de fractures vertébrales, bien qu'aucune donnée clinique ne puisse remplacer la mesure de la masse osseuse dans la pose du diagnostic. On sera très attentif aux antécédents individuels et familiaux de fracture ainsi qu'à un IMC faible. La fracture de Pouteau-Colles (fracture de l'extrémité inférieure du radius et de la tête ulnaire) sera à prendre tout particulièrement en considération.

 

Diagnostic

 

Le diagnostic de l'ostéoporose repose sur la mesure de la densité minérale osseuse par ostéodensitométrie, méthode utilisant le plus souvent des rayons X DEXA. On parle d'ostéoporose si cette densité est en dessous de 2.5 déviations standard par rapport à la normale. Entre -2.5 et -1 déviations standard, on parle d'ostéopénie21.

 

Pour répondre à la définition de l'ostéoporose, le docteur Laurent Pothuaud, chercheur français, a mis au point TBS (Trabecular Bone Score) , un outils de réanalyse d'images DEXA permettant une estimation de la micro-architecture osseuse et, indirectement, de sa qualité. La conjonction de la densité osseuse et de la qualité permet d'affiner le diagnostic et la prise en charge des patients.

 

Des chercheurs, japonais notamment, travaillent sur les marqueurs du renouvellement osseux qui peuvent être des indicateurs de risque de fracture chez la femme âgée atteinte d'ostéoporose.

 

Étiologie

Le tissu osseux se renouvelle tout au long de la vie grâce à un processus appelé « remodelage osseux » : ce remodelage ne s'effectue pas en même temps sur l'ensemble des surfaces osseuses mais sur de minuscules foyers. Dans ces foyers le remodelage commence par une phase de résorption osseuse aboutissant à la formation d'une cavité, suivie d'une phase de formation osseuse au cours de laquelle la cavité est remplie par de l'os nouveau. Ce processus de remodelage est déficitaire, c’est-à-dire qu'il est formé un peu moins d'os qu'il n'en a été résorbé. Ce bilan déficitaire explique la perte osseuse liée avec l'âge, qui va conduire à l'ostéoporose si le capital osseux en fin de croissance était insuffisant ou si l'activité de remodelage a un bilan très déficitaire. Ce bilan déficitaire est favorisé par une déficience ou une moins bonne absorption du calcium et de la vitamine D. Chez la femme, la baisse du taux d'hormones sexuelles féminines à la ménopause est un facteur déterminant. Cela explique qu'en moyenne, la perte de densité osseuse devienne sensible à partir de 50 ans pour les femmes, et 70 ans chez les hommes, avec de fortes variations individuelles selon les prédispositions génétiques de chacun, l'alimentation, l'activité physique. L'ostéoporose est fréquente après un alitement prolongé. C'est également un symptôme du mal de l'espace.

 

Souvent appelée « épidémie silencieuse », l'ostéoporose expose à un risque plus important de fractures, principal danger, notamment les fractures du col du fémur, du poignet et les fractures de la colonne vertébrale.

 

 

Liste de maladies associées à l'ostéoporose

 

L'ostéoporose peut être secondaire à une affection ce qui permet d'envisager la mise en place d'une prévention de cette perte osseuse :

 

 

 

Épidémiologie

 

L'ostéoporose est un enjeu majeur de santé publique, puisqu'on estime à 200 millions le nombre de personnes souffrant de cette pathologie dans le monde et que 30 % des femmes ménopausées en Europe et aux États-Unis ont de l'ostéoporose24.

 

Les sièges classiques des fractures d'origine ostéoporotique sont :

 

  • les fractures vertébrales (également appelées tassements vertébraux) dont les symptômes (douleurs dans le dos plus ou moins importantes, perte de taille) sont le plus souvent négligés par les patients. L'incidence des fractures vertébrales est donc difficile à estimer ;
  • les fractures de l'extrémité inférieure de l'avant-bras (fracture de Pouteau-Colles ou de Gérard Marchand), dont l'incidence est estimée en Europe à 7.3 ;
  • les fractures de l'extrémité supérieure du fémur, les plus pourvoyeuses de complications. L'incidence mondiale annuelle est estimée à 1,7 million, et plus de 20 % des fractures surviennent chez les hommes.

 

L'ostéoporose et ses complications ont des répercussions économiques notables : le coût en a été estimé à 17 milliards de dollars en 2003 aux États-Unis.

 

 

Traitement

 

Le but essentiel d'un traitement est la diminution du risque de fracture.

 

 

Règles hygiéno-diététiques

 

La prévention de l'ostéoporose fait appel à plusieurs types d'interventions :

 

  • sur le mode vie : l'exercice physique tend à stimuler la densification des os sous réserve qu'il soumette l'os à des forces de torsion. Cela implique l'application de charges importantes ou de chocs : course à pied, musculation. À l'inverse, les activités en décharge (natation, cyclisme, etc.) n'ont pas d'effets significatifs ;
  • sur l'alimentation : un régime apportant quotidiennement les quantités nécessaires de calcium et de vitamine D est préconisé. Cela peut être complété par une supplémentation en calcium sous contrôle médical, notamment chez les femmes ménopausées. L'efficacité de cette supplémentation sur la prévention des fractures est faible, sans démonstration probante. De même, de nombreuses études montrent que les produits laitiers sont peu efficaces pour prévenir les fractures et l'ostéoporose . La prise de calcium sous forme de comprimés pourrait même augmenter le risque d'infarctus du myocarde. La prise de vitamine D aurait une certaine efficacité, plus nettement démontrée en ce qui concerne ses analogues que pour la vitamine D native.
    La consommation de fruits et légumes est recommandée, mais aucune étude n'a pu prouver que leur effet bénéfique était lié à leur alcalinité ou au fait que le calcium sert à diminuer l'acidité du corps produite par certains aliments tels que les protéines. Une hypothèse est qu'une alimentation riche en protéines augmente l'acidité du corps, acidité qui va être diminuée par un relargage du calcium et donc une perte calcique. Enfin, une alimentation riche en sel est un facteur aggravant par l'augmentation liée de la natriurèse et de la calciurèse.

 

La prévention des fractures de la personne âgée repose également sur la prévention des chutes.

 

Traitements médicamenteux

 

Certains traitements médicamenteux ont démontré leur efficacité dans la prévention des fractures.

 

  • On utilise le plus souvent les bisphosphonates, les SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulator, classe représentée par le raloxifène) et le ranélate de strontium. Aucun de ces médicaments n'a démontré une supériorité par rapport aux autres. Dans les formes sévères d'ostéoporose avec plusieurs fractures vertébrales, on peut utiliser la parathormone injectable (teriparatide). L'intérêt de ces médicaments n'est toutefois pas établi en cas de faibles risques de fracture29 ;
  • Le traitement hormonal de la ménopause, seul traitement efficace disponible avant 1995, est actuellement discuté car, selon les produits et protocoles utilisés (œstrogènes seuls ou associés au progestatifs, hormones humanisées ou d'origine équine, absorption per os ou par patch...), il peut parfois exposer à un risque augmenté de cancer du sein et d’accidents cardio-vasculaires (études WHI et One million women). L'efficacité sur la prévention des fractures reste discutée, toutes les études ne démontrant pas une diminution significative de ces dernières33.

 

Pistes de nouveaux traitements

 

  • Le denosumab est un anticorps monoclonal ciblant le récepteur activateur du NF-κB ligand (RANKL) qui intervient dans la maturation des ostéoclastes. En deux prises annuelles, il diminue par ce biais l'ostéolyse et le risque de fracture chez la femme ménopausée ostéoporotique.

 

  • L'odanacatib est un inhibiteur de la cathepsine K, cette dernière intervenant dans l'ostéolyse. Il est en cours de test chez le même type de population avec des résultats favorables sur les marqueurs du remodelage osseux.

 

  • Le coton est l'une des plantes utilisées en médecine traditionnelle au Vietnam. Il contient une molécule d'intérêt pour le traitement de l'ostéoporose, en bloquant la dégradation de l'os par les ostéoclastes (in vitro, dans jusqu'à 97 % des cellules osseuses en culture, et apparemment sans effets nocifs sur d'autres cellules).

 

Pronostic

 

La complication principale reste la survenue de fractures : plus de la moitié des femmes de plus de 50 ans auront une fracture secondaire à l'ostéoporose durant leur vie, cette dernière pouvant comporter un risque vital chez la personne âgée